惠吴函医生的科普号

真性红细胞增多症诊断与治疗真性红细胞增多症（Polycythemia vera，PV）属于经典Ph-骨髓增殖性肿瘤之一，是由于红系造血祖细胞内在的体细胞突变导致对EPO反应过强，过度增生。临床表现是由于血容量增加以及血黏度的增加引起血流缓慢所致，常见的症状有头晕、头疼、疲乏、气短、怕热、出汗、上腹饱胀、肢体麻木，常有面部、手掌潮红等体征。也有患者无任何症状，于体检时发现。血栓（包括脑梗塞，深静脉血栓等）是真性红细胞增多症患者主要并发症，是影响PV患者生活质量和生存期的主要原因。JAK2V617F基因突变是PV发病机制的重大进展，95%PV患者具有该突变，另外大约4%患者为JAK2 exon12突变。JAK2突变抑制剂已经在国外进行了临床试验，虽然患者一般状态改善，脾脏缩小，但是未能有效降低JAK2V617F基因负荷。大约10%PV患者疾病可向骨髓纤维化转变，极少患者疾病进展为白血病。目前PV治疗上主要是降低红细胞，改善症状，尽可能防止疾病进展，并预防血栓形成。降红细胞治疗包括放血、羟基脲及干扰素。其中干扰素治疗PV缓解率可达80%，可使脾脏缩小，且干扰素治疗可显著降低部分患者JAK2V617F基因负荷，可能使5-10%患者达到分子学缓解。PV患者如无临床禁忌症，均应选择阿司匹林预防血栓。真性红细胞增多症诊断标准2008WHO诊断标准主要标准血红蛋白＞18.5g/dL（男性）,＞16.5g/dL(女性)，或者有红细胞容量增加的证据存在JAK2V617F或其他功能性基因突变（如JAK2外显子12）次要标准骨髓活检显示与年龄对应年龄相比的三系高增生（全髓系增生），红系、粒系和巨核系显著增生血清EPO水平低于正常体外内源性红系集落生长诊断要求满足2个主要标准和一个次要标准或主要标准的第一条与两个次要标准。鉴别诊断低氧相关心肺疾病、吸烟、CO中毒、睡眠呼吸暂停综合征、脑肿瘤、肝癌、肾上腺肿瘤、浆细胞疾病等可引起的继发红细胞增多，应注意鉴别。血栓风险评估低风险组 年龄＜60岁，无血栓病史高风险组 年龄＞60岁或有血栓病史疾病进展评估很难预测PV患者是否进展为骨髓纤维化，但有研究显示白细胞＞15×109/L，JAK2V617F基因负荷＞50%是疾病进展为骨髓纤维化的高危因素。PV进展为白血病很罕见，可能与患者高龄以及高白细胞计数有关。治疗控制心血管高危因素，如高血压，糖尿病，高血脂，吸烟，肥胖等。如无禁忌症，所有PV患者给予阿司匹林100mg/天。血栓低风险患者给予放血治疗，间断放血至红细胞压积降低至45%。血栓高风险患者，或伴明显血小板升高或白细胞升高患者，或伴脾大，或临床症状显著患者，给予羟基脲降细胞治疗。羟基脲起始剂量为1-1.5g/天，达到理想疗效后减量至最小剂量维持。羟基脲副作用包括皮肤、指甲变黑，小腿皮肤溃疡等。对于年轻患者或对羟基脲不耐受的患者给予干扰素300万单位，3次/周治疗。干扰素不适合应用于甲状腺疾病或精神疾病患者。

原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)是经典骨髓增殖性肿瘤的一种亚型；其主要特点是外周血血小板计数明显增高，骨髓中巨核细胞增殖旺盛。临床表现为血小板显著增多，常伴有出血及血栓形成。血栓及出血是ET患者最主要的并发症，并严重影响患者生活质量和长期生存。极少数ET患者疾病转化为骨髓纤维化或白血病。目前ET治疗的目的主要是减少并发症发生。2005年，人们研究发现50%ET患者具有JAK2V617F突变，5%患者具有MPL基因突变。尽管近几年美国等进行JAK2抑制剂靶向治疗有JAK2V617F突变的ET患者临床研究，获得一定疗效，但未取得分子学缓解。目前ET的治疗仍以羟基脲、阿那格雷、干扰素降低血小板数量以及阿司匹林抗血小板治疗为主。国内正在进行阿那格雷临床试验。其中干扰素治疗ET缓解率可达80%，可使脾脏缩小，且只有干扰素治疗可降低JAK2V617F基因负荷，可能使患者达到分子学缓解。一、ET诊断（一）ET诊断1、2008年WHO原发性血小板增多症诊断标准。诊断要求符合所有4条标准。①血小板计数持续>450×109／L；②骨髓检查主要为巨核系增生，且以成熟的大巨核细胞数量的增加为主，无明显粒系或红系增生；③不符合WHO诊断标准的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他髓系肿瘤；④JAK2 V617F基因突变或其他克隆标记的表达，或无JAKV617F基因突变，但无反应性血小板增多（包括铁缺乏、脾切除、手术、感染、炎症、结缔组织病、转移癌、淋巴增殖性疾病等）的证据。（二）初诊所需实验室检查项目血常规、生化、血清铁、铁蛋白、CRP、自身抗体谱、肿瘤筛查、骨髓穿刺、骨髓活检、染色体检查、干细胞培养、BCR-ABL基因检测、JAK2V617基因突变定量检测、腹部B超二、ET治疗（一）危险度分层高危：年龄＞60岁或存在ET相关血栓、出血或血小板＞1500×109／L中危：年龄40-60岁，无高危因素低危：年龄＜40岁，无高危因素（二）治疗1、ET患者应进行高血压、高血脂、糖尿病以及吸烟史的筛查，并进行相应的治疗。2、除非有禁忌症，所有ET患者应给予阿司匹林治疗。3、治疗目的是使血小板数量恢复到正常。4、高危组：进行减细胞治疗，治疗的一线方案为羟基脲+阿司匹林。年轻或怀孕患者选择干扰素治疗。5、中低危组：在临床实验中或有症状的ET患者（进行性脾大，或严重的微血管症状，阿司匹林不能改善，或血小板数量增高所致不能控制的出血）进行减细胞治疗。6、具有不能控制的心血管危险因素的患者考虑减细胞治疗。7、药物选择年龄组一线方案二线方案＜40岁干扰素阿那格雷、羟基脲40-75岁羟基脲阿那格雷、干扰素＞75岁羟基脲阿那格雷、马利兰